г. Барнаула


ФОРМА

заявки на участие в Конкурсе на соискание грантов

администрации города в области науки для молодежи

1. Название проекта:

2. Ф.И.О. руководителя проекта:

3. Должность руководителя проекта:

4. Паспортные данные:

серия

номер

кем и когда выдан паспорт

5. Адрес руководителя проекта:

по месту регистрации

по факту прописки

6. Контактный телефон:

мобильный

рабочий

домашний

7. Электронная почта:

Для организаций

8. Название организации:

ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

9. Ф.И.О. и должность руководителя организации:

Ректор Игорь Петрович Салдан

10. Адрес организации:

Юридический: 656038, Российская Федерация, Алтайский край, г. Барнаул, проспект Ленина, д. 40.

Фактический: 656038, Российская Федерация, Алтайский край, г. Барнаул, проспект Ленина, д. 40.

11. Контактные телефоны организации:

Телефон: +7(3852) 366-091

Факс: +7(3852) 366-091

12. Реквизиты организации:

ИНН

2225003156

расчетный счет

40501810401732000002

корреспондентский счет

наименование банка

ОТДЕЛЕНИЕ БАРНАУЛ Г. БАРНАУЛ

БИК

040173001

13. Источники финансирования организации:

14. Контактные данные бухгалтера, ответственного за подготовку отчетности:

Ф.И.О.

Каплунова Тамара Сергеевна

телефон

(3852) 566-825

15. Сроки реализации проекта:

16. Общий бюджет проекта:

17. Сумма, запрашиваемая у администрации города:

18. Сумма привлеченных средств:

19. Источник получения информации о Конкурсе:

20. Краткое описание проекта (не более пяти предложений):

Подпись руководителя организации:

Подпись руководителя проекта:

Дата:

М.П.

Регистрация в комитете по делам молодежи администрации города Барнаула:

номер:

дата: