Заявление на проведение экспертизы (бланк)


Ректору ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России

И.П. Салдан

Заявление

На проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы

№     от                   20       г.

Информация о заказчике:

Наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя:                                                                                                                                                                                                    

Телефон:                                                                                                                                        

ИНН/КПП                                                                                                                                     

В лице (руководителя предприятия/представителя, ФИО)                                                                                                                                                                                                             

Доверенность №                                                                                                                           

Прошу провести санитарно-эпидемиологическую экспертизу (наименование проектной документации, вида деятельности, результатов исследований или измерений), по результатам выдать экспертное заключение:                                                                                                                                                                                                                                                                                   

Разработчик проектной документации:                                                                                                

Адрес разработчика:                                                                                                                                

Обязуюсь:

- выполнить условия процедуры санитарно-эпидемиологической экспертизы,

- оплатить все расходы на проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы

Руководитель предприятия:                                                                                                        

(дата, подпись)

К заявлению прилагаются:

1.                                                                                                                                                     

2.                                                                                                                             

Документы сдал:                                                                                                                           

(дата, ФИО, подпись)

Назначить проведение экспертизы:                                                                                           

Руководитель органа инспекции:                                                            А.В. Бояринов